In questa analisi retrospettiva monocentrica di 89 pazienti critici, trattati utilizzando CytoSorb tra gennaio 2018 e marzo 2019 nell’Unità di Terapia Intensiva Cardiaca (CICU) dell’Ospedale San Raffaele di Milano, si vuole valutare l’effetto dell’adsorbimento di CytoSorb sulla vancomicina, un antibiotico di largo uso, e sulla bivalirudina, un anticoagulante inibitore temporaneo della trombina. Sono stati inoltre osservati gli effetti sulla trapiantabilità degli organi prelevati in una sottopopolazione del gruppo.

Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando il software Stata (StataCorp LLC, TX, USA; versione 15).

POPOLAZIONE DI PAZIENTI

Sono stati eseguiti 109 trattamenti CytoSorb, per un totale di 349 cartucce in 89 pazienti. Di questi trattamenti: 61/109 sono stati eseguiti con ECMO; 25/109 sono stati effettuati in contemporanea al trattamento continuo di emofiltrazione CVVH; 24/109 sono stati eseguiti in pazienti supportati da dispositivi di assistenza ventricolare (LVAD).

La terapia antibiotica con vancomicina è stata prescritta in 60/109 (55%) pazienti, durante i trattamenti CytoSorb. Alla maggior parte dei pazienti (107/109, 98%) è stata somministrata bivalirudina come anticoagulante.

Un sottogruppo di 11 pazienti con exitus negativo è stato preso in considerazione per la donazione degli organi. Di questi 11 potenziali donatori, 7 hanno dato autorizzazione alla donazione e sono stati sottoposti alla procedura di eCPR.

VANCOMICINA

PROTOCOLLO DI SOMMINISTRAZIONE DI VANCOMICINA:

  • Bolo di 1gr
  • Infusione continua:
    • 2 g/die se clearance creatinina >60 ml/min;
    • 1,5 g/die se clearance creatinina <60 ml/min;
    • 1 g/die se clearance creatinina <30 ml/min.

I livelli plasmatici di vancomicina sono stati misurati tutti i giorni. La posologia del farmaco è stata variata per mantenere un range target di 20-25 mcg/mL.
Dopo 3 giorni dall’inizio del trattamento la dose si è stabilizzata e non si è più dovuto usare dosi aggiuntive.

BIVALIRUDINA

I pazienti trattati con bivalirudina hanno ricevuto un’infusione endovenosa continua, tale da raggiungere un aPTT di 50-60s. La misurazione è stata eseguita ogni 8 ore, in tutti i pazienti.
Come nel caso della vancomicina, la dose di bivalirudina è stata modificata nel corso dei giorni per raggiungere il target aPTT.

CONCLUSIONI

Nel presente studio, la terapia CytoSorb non ha modificato significativamente la dose somministrata di vancomicina e bivalirudina, dopo aver raggiunto la stabilizzazione iniziale. Il trattamento ECMO o CVVH concomitante non ha influenzato questo risultato.

La vancomicina è idrofila, pesa 69 kDa – che è al limite della capacità di assorbimento del CytoSorb e si lega all’albumina e alle IgA nel plasma. Tutti queste caratteristiche possono spiegare la stabilità della dose di vancomicina, dopo aver raggiunto il target di concentrazione plasmatica osservata nei nostri pazienti, nonostante il trattamento CytoSorb in corso.
Dall’altro lato, la bivalirudina è un peptide sintetico di 20 aminoacidi, con un peso di soli 2,2kDa. Nonostante sia leggermente idrofila, le piccole dimensioni possono permettere una maggiore eliminazione da parte della membrana CytoSorb.

Il trattamento CytoSorb ha avuto applicazione anche durante la procedura eCPR, nel contesto della donazione di organi. In questa situazione si effettua un supporto extracircolatorio locoregionale per il recupero degli organi addominali prima del loro prelievo La produzione di mediatori dell’infiammazione, di Bilirubina, Mioglobina, fattori del complemento e altre tossine è esasperata e la loro rimozione razionalmente auspicabile. I risultati positivi, ottenuti dal trapianto di 12 reni e 4 fegati, confermano l’importanza della rimozione di queste molecole ed esaltano l’importanza dell’uso di sistemi di depurazione come il CytoSorb in un sistema con conseguenze infiammatorie anche di origine iatrogene come l’ECMO.