Questa Narrative Review è il risultato della tavola rotonda, tenutasi durante il Workshop Purification Therapies 2022, in cui studiosi di fama mondiale hanno esaminato gli aspetti critici dell’implementazione delle Terapie Extracorporee nei pazienti settici, concentrandosi sul miglioramento dei criteri di selezione dei pazienti, sull’ottimizzazione delle strategie di trattamento e sull’esplorazione di metodologie di ricerca innovative. Questi saranno i punti di partenza di una nuova discussione durante il Workshop Purification Therapies 2025 e tale Narrative Review rappresenta il ponte ideale che unisce i due eventi.

Nelle premesse, gli autori ricordano che la patogenesi della sepsi comporta una risposta disregolata sia a stimoli pro che anti-infiammatori e che, durante questa sindrome, ogni paziente segue una traiettoria diversa. Al fine di controllare questa risposta infiammatoria disregolata, tra le diverse strategie terapeutiche a disposizione del clinico, ci sono adjunctive therapies quali le Terapie ExtraCorporee.

Il razionale di utilizzo delle Terapie ExtraCorporee (RRT – Renal Replacement Therapy, TPE – Therapeutic plasma exchange, CPFA – Continuous Plasma Filtration Adsorption), tra cui più recentemente spicca l’emoassorbimento, risiede nella capacità di: rimodulare le citochine e altri mediatori infiammatori, migliorare l’emodinamica, ridurre la necessità di supporto d’organo e influire positivamente sul microcircolo, , come dimostrato anche da studi resi più robusti da tecniche di matching statistico (es. propensity score). I risultati controversi su queste terapie molto spesso sono dovuti a importanti fattori confondenti nella selezione della popolazione tra i gruppi di trattamento e di controllo che danno luogo a gruppi sbilanciati, con pazienti più gravi nei gruppi di intervento. Non sorprende che le meta-analisi basate su questi studi abbiano anche fornito risultati poco interpretabili e applicabili nella pratica clinica.

Proprio per ottimizzare l’utilizzo delle Terapie ExtraCorporee, gli autori affermano che il futuro dell’emoassorbimento risiede nel passaggio da studi randomizzati su larga scala a studi personalizzati e adattivi mirati a criteri specifici e oggettivi per i pazienti. L’outcome principale da ricercare negli studi non è più la mortalità, ma bisogna guardare a endpoint di morbilità.

Dunque, cosa fare nella pratica clinica?

La terapia più appropriata per i pazienti dovrebbe tenere conto dei risultati emodinamici e metabolici, come dosaggi degli inotropi, VIS score, pressione arteriosa media (MAP), livelli di lattato, pH, microcircolo, necessità di ventilazione meccanica, durata della degenza in terapia intensiva, prevenzione della malattia renale cronica, qualità della vita. Inoltre, bisogna tenere conto della contemporanea somministrazione di antibiotici. I dosaggi di questi ultimi devono essere sempre attentamente regolati quando utilizzati in concomitanza con una terapia extracorporea.

In conclusione, gli autori ricordano che l’era della “terapia unica va bene per tutti” nel trattamento della sepsi è finita, ed è giunto il momento di un cambiamento di paradigma verso approcci più mirati, sia nella pratica clinica che nella ricerca, dove ogni paziente va valutato e individuato, trattato tempestivamente e per il tempo necessario al proprio profilo patologico.

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