La gestione dei pazienti critici affetti da COVID-19 rappresenta la più grande sfida sanitaria a livello Mondiale dei giorni contemporanei.
Il Virus COVID-19 si diffonde attraverso la mucosa respiratoria, causando danni diffusi mediante azione citopatica, con conseguente induzione di grave infiammazione e polmonite, che può progredire in insufficienza respiratoria potenzialmente letale nei casi più gravi.
Le esperienze stanno mostrando che il 10-20% di pazienti necessitano di ricovero in Terapia Intensiva, con elevato rischio di sviluppo di ulteriori complicazioni e lunghi tempi di ripresa.
L’ottimale gestione della patologia è ancora dibattuta e l’approccio terapeutico privo di significative evidenze. L’Aferesi Terapeutica può rappresentare una possibilità terapeutica adiuvante in questo contesto, fornendo un supporto nel controllo delle complicazioni da COVID-19.
Approfondimenti
La risposta infiammatoria esacerbata tipica del quadro pato-fisiologico delle polmoniti, che si esprime attraverso una “tempesta citochinica”, ben nota in letteratura, sembra confermarsi anche nell’ambito del COVID-19, e sembra portare ad una “capillary leak syndrome”, andando a determinare nei casi più gravi, uno stato di insufficienza respiratoria acuta, edema polmonare, che può evolvere rapidamente in un quadro di ARDS (Sindrome da Distress Respiratorio Acuto) o in un quadro settico.
Oltre a ciò, ulteriori complicazioni possono verificarsi nei pazienti critici, portando a conseguenze, come shock, insufficienza renale acuta e MOF (Multiple Organ Failure).
Di conseguenza, CytoSorb, sorbente dedicato alla rimozione di citochine e altri mediatori circolanti nel flusso sanguigno può rappresentare un supporto per controllare e probabilmente anche prevenire le complicazioni più gravi in pazienti critici con COVID-19.
Esperienza con COVID-19
Ad oggi, più di 65 pazienti in condizioni critiche con infezione da COVID-19 sono stati trattati con CytoSorb come terapia di supporto per la rimodulazione della cascata citochinica, in vari centri in Cina, Germania e, soprattutto, in Italia.
Sebbene i dati clinici formali non siano ancora disponibili a causa delle circostanze straordinarie, l’esperienza di molti centri Italiani in queste settimane ha permesso di osservare risultati incoraggianti nei pazienti COVID-19 più severi con gravi sindromi respiratorie, ARDS e/o disfunzione multi-organo, dove il controllo dell’esacerbata risposta infiammatoria sembra aver favorito la stabilizzazione emodinamica dei pazienti e il miglioramento dei parametri respiratori. La modulazione della “tempesta citochinica” sembra determinare una protezione endoteliale, che si può tradurre in una riduzione della “capillary leak syndrome”, e, conseguentemente, in un miglior controllo della formazione di edema ed infiltrazioni polmonari.
L’esperienza nei casi più gravi di trattati in queste settimane, sembra confermare la fattibilità del trattamento combinato con farmaci monoclonali anti IL-6, come il Tocilizumab, come già precedentemente evidenziato nel trattamento della Cytokine Release Syndrome, contribuendo in maniera sinergica alla riduzione delle citochine. Si sottolinea che l’emoperfusione con CytoSorb può essere utilizzata in combinazione con la terapia monoclonale, durante o dopo, in accordo ai protocolli in essere nei centri, senza interferire con la stessa.
A fronte del razionale e dei risultati, seppur preliminari, che sono emersi in questi mesi negli Ospedali dove il trattamento è stato introdotto, CytoSorb ha ricevuto l’approvazione FDA per l’uso in emergenza in pazienti COVID-19.
Sempre più evidenze provenienti dalla Cina stanno mostrando come l’utilizzo di “plasma convalescente” o “plasma iperimmune” prelevato da pazienti guariti da COVID-19 possa contribuire a migliorare il decorso di pazienti critici in peggioramento in Terapia Intensiva. Tale effetto sembra legato allo sviluppo, nel sangue di tali pazienti, di anticorpi contro il virus Sars-CoV-2 in grado di sopprimere la virulenza.
La Plasmaferesi Doppia Filtrazione (DFPP), da Plasmafiltro, o la Filtrazione a Cascata (CF), da Separatore Cellulare sono metodiche semplici che, grazie anche a una apparecchiatura dedicata permettono la filtrazione e concentrazione automatica degli anticorpi dal “plasma convalescente” del donatore, con una riduzione dei i rischi di reazioni avverse e di perdita di componenti ‘buoni’ come l’albumina, per pazienti fragili come i donatori convalescenti.
In questo contesto, gli anticorpi i filtrati e raccolti concentrati in una sacca sterile, possono essere infusi in pazienti con infezione virale COVID-19 ancora attiva.
Questa procedura, oltre a salvaguardare il donatore, consente di infondere al paziente una quantità più importante di anticorpi per unità di fluido infuso rispetto a una normale donazione di “plasma convalescente”.
Sono stati approvati dai Comitati Etici e sono in corso studi clinici che prevedono la applicazione di questa tecnica.
L’FDA ha approvato l’uso di CytoSorb nell’emergenza COVID-19 per il trattamento di pazienti critici con insufficienza respiratoria confermata o imminente, che presentano lesione polmonare acuta o sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), con possibili conseguenze quali insufficienza respiratoria, shock settico e/o disfunzione multi-organo. Nelle Istruzioni per l’Uso elaborate dall’FDA si riporta una posologia di trattamento che prevede:
- Giorno 1: Cambio sorbente ogni 12 ore;
- Giorno 2: Cambio sorbente ogni 24 ore;
- Giorno 3: Cambio ogni 24 ore;
- Valutazione clinica da effettuare dopo 72 ore di utilizzo per determinare se il paziente sta ricevendo benefici clinici per il proseguimento della terapia.
Il recente ‘Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment’ della scuola di medicina universitaria di Zhejiang, Cina, ha raccomandato l’uso delle terapie di purificazione del sangue per controllare la ‘cascata citochinica’ nei casi critici COVID-19.
- Convalescent Antibodies Infusion in Critically Ill COVID 19 Patients – A.O. Ospedale Papa Giovanni XXIII
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04346589
Rivedi la registrazione del Webinar “Cytokine adsorption in severely ill covid-19 patients – actual scientific results and clinical experiences” che si è tenuto Giovedì 16 Aprile 2020: https://youtu.be/pSSSZvTQqew
- Brescia Renal Covid Task Force : Alberici F et al., GESTIONE DEL PAZIENTE IN DIALISI E CON TRAPIANTO DI RENE IN CORSO DI INFEZIONE DA CORONAVIRUS COVID-19, published March 18th by the Italian Society of Nephrology on https://sinitaly.org/wpcontent/uploads/2020/03/COVID_guidelines_1703_finale.pdf and by ERAEDTA : https://www.era-edta.org/en/wp-content/uploads/2020/03/COVID_guidelines_finale_engGB.pdf
- Liang T (editor-in-Chief). Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Compiled According to Clinical Experience.
- Chen, Nanshan, et al. “Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study.” The Lancet (2020)
- Wang, D, et al. “Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients with 2019 Novel Coronavirusinfected Pneumonia in Wuhan, China.” JAMA (2020)
- Fei Zhou et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet (2020)
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- Bottari G et al. “Multimodal Therapeutic Approach of Cytokine Release Syndrome Developing in a Child Given Chimeric Antigen Receptor- Modified T Cell Infusion”. Crit Care Expl 2020; 2:e0071;
- Long Chen, Jing Xiong, Lei Bao, *Yuan Shi Convalescent plasma as a potential therapy for COVID-19 Lancet Infect Dis 2020 Published Online February 27, 2020 https://doi.org/10.1016/ S14733099(20)30141-9;
Le informazioni riportate non sono vincolanti e non possono sostituire le decisioni terapeutiche del medico curante, che è in ogni caso responsabile dello sviluppo e dell’implementazione di un piano diagnostico e terapeutico adeguato per ogni singolo paziente.
Ultimo aggiornamento: 3/12/2020